Регистрационный  №_____________________
Директору  ГБПОУ  ИО  «Киренский  профессионально-педагогический  колледж»

от Фамилия	Гражданство 	
Имя	Документ, удостоверяющий личность	
Отчество	Серия                                                  №	
Дата рождения	Когда  и кем  выдан: 	
Место рождения 		
Проживающего (ей)  по  адресу (по  паспорту  и фактический): _______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Телефон:   сотовый (поступающего, представителя): ________________________________________________________ Электронная почта (поступающего, представителя): ________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  принять  меня  на обучение  
______________________________________________________________________________________________________
по  очной , очно-заочной (вечерней) ,  заочной   форме   обучения  на места, финансируемые из:   
областного   бюджета  , с полным  возмещением затрат 
О себе  следующее: окончил (а) в ______ году  
общеобразовательное  учреждение 
образовательное учреждение   начального  профессионального  образования
образовательное  учреждение   среднего профессионального  образования 
Аттестат    Диплом     Другое          Серия _______ №________
Медаль  (аттестат  с «отличием»)           Победить  всероссийских  олимпиад (член сборной)  
Трудовой  стаж  (если есть) ____________ 
Иностранный  язык:  английский , немецкий , французский ,  другой_______, не изучал 
При поступлении  имею следующее  льготы: _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Общежитие:  нуждаюсь , 		не нуждаюсь 
О себе   дополнительно сообщаю: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

«_______»___________________20_____г. 					_______________________________
										          подпись  поступающего
Среднее  профессиональное  образование: 
программа подготовки квалифицированных рабочих, служащих   получаю  впервые ,  не впервые 
программа подготовки специалистов среднего звена   получаю  впервые ,  не впервые 
Ознакомлен с профессиональной программой  
С  Уставом, лицензией   на право   осуществления образовательной   деятельности, свидетельством  о  гос.аккредитации, Правилами  приема  и условиями   обучения  в  данном   образовательном   учреждении  ознакомлен (а) _________________________________											(подпись)

С датой   предоставления   подлинника  об  образовании  ознакомлен (а) 	______________________________
											подпись
Подпись  ответственного  лица  приемной  комиссии
«______»________________________20_____г. 					________________________
											подпись